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公

民

姓　　名

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郵政編碼

所需政府信息情況

所需的政府信息

文件名稱

文號(hào)

或者其他特征描述:

所需政府信息的用途(單選,并提供自身特殊需要關(guān)聯(lián)性證明)

□自身生活特殊需要　□自身生產(chǎn)特殊需要　□自身科研特殊需要

是否申請(qǐng)減免費(fèi)用（單選）

(僅供公民申請(qǐng))

□申請(qǐng)(減免費(fèi)須提供證明)　□不

提供政府信息的指定方式(單選)

□紙質(zhì)文本　□電子郵件　□其他

獲取政府信息的方式(單選)

□郵寄　□傳真　□網(wǎng)上獲取　□自行領(lǐng)取　□當(dāng)場(chǎng)查閱、抄錄

申請(qǐng)人簽名

或蓋章

申請(qǐng)時(shí)間

年　　月　　日

依法合理使用政府信息承諾協(xié)議

本人承諾所獲取的政府信息,只用于自身的特殊需要,不作任何炒作及隨意擴(kuò)大公開(kāi)范圍。

承諾人簽名：