一、出臺(tái)背景
我市于2015年出臺(tái)的《江門(mén)市人力資源和社會(huì)保障局關(guān)于職工生育保險(xiǎn)就醫(yī)和生育津貼發(fā)放管理暫行辦法》（江人社發(fā)〔2015〕324號(hào)）有效期為3年，于2018年7月21日到期。根據(jù)部門(mén)規(guī)范性文件制定要求，我們?cè)趯?duì)江人社發(fā)〔2015〕324號(hào)文進(jìn)行立法質(zhì)量和實(shí)施成效論證評(píng)估后，一致認(rèn)為江人社發(fā)〔2015〕324號(hào)文在加強(qiáng)和規(guī)范我市職工生育保險(xiǎn)就醫(yī)和待遇支付管理方面發(fā)揮了積極作用，決定延期繼續(xù)實(shí)施。為確保我市生育保險(xiǎn)制度的有效實(shí)施和生育保險(xiǎn)參保職工就醫(yī)和待遇支付依法規(guī)范管理，保障參保職工生育待遇需求，在前期充分論證評(píng)估和征求意見(jiàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合國(guó)家、省有關(guān)新的政策規(guī)定和我市實(shí)際，我們修訂并出臺(tái)了《江門(mén)市人力資源和社會(huì)保障局關(guān)于江門(mén)市職工生育保險(xiǎn)就醫(yī)和待遇支付管理辦法》（江人社發(fā)〔2018〕350號(hào)，以下簡(jiǎn)稱(chēng)《管理辦法》），替代江人社發(fā)〔2015〕324號(hào)文續(xù)期執(zhí)行，江人社發(fā)〔2015〕324號(hào)文到期后廢止。
二、主要依據(jù)
（一）《廣東省職工生育保險(xiǎn)規(guī)定》（廣東省人民政府令第203號(hào)，以下簡(jiǎn)稱(chēng)省政府203號(hào)令）。
（二）《廣東省實(shí)施〈女職工勞動(dòng)保護(hù)特別規(guī)定〉辦法》（廣東省人民政府令第227號(hào)，以下簡(jiǎn)稱(chēng)省政府227號(hào)令）。
三、《管理辦法》的主要內(nèi)容及適用范圍
《管理辦法》包括總則、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)、生育就醫(yī)管理、計(jì)劃生育手術(shù)就醫(yī)管理、相關(guān)人員就醫(yī)管理、生育津貼支付管理、監(jiān)督管理、附則共八章三十五條，5個(gè)就醫(yī)和待遇申請(qǐng)附表。第一章“總則”明確了《管理辦法》主要文件制定依據(jù)、適用范圍、生育保險(xiǎn)待遇支付范圍等。第二章“定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)”明確了就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)的條件、提交的材料、程序等。第三章“生育就醫(yī)管理”明確了已辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)后的就醫(yī)規(guī)定、生育醫(yī)療費(fèi)用零星報(bào)銷(xiāo)的各類(lèi)情形、轉(zhuǎn)院就醫(yī)規(guī)定、職工未就業(yè)配偶生育醫(yī)療費(fèi)用支付規(guī)定等。第四章“計(jì)劃生育手術(shù)就醫(yī)管理”明確了計(jì)劃生育手術(shù)的就醫(yī)和結(jié)算規(guī)定。第五章“相關(guān)人員就醫(yī)管理”明確了職工未就業(yè)配偶、外國(guó)人或港澳臺(tái)地區(qū)人員生育保險(xiǎn)待遇管理規(guī)定。第六章“生育津貼支付管理”明確了生育津貼的計(jì)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)、支付辦法和需提供的材料等。第七章“監(jiān)督管理”明確了申請(qǐng)受理生育保險(xiǎn)待遇的有關(guān)規(guī)定。第八章“附則”明確了《管理辦法》的施行期限等。
市社保局可根據(jù)出臺(tái)后的《管理辦法》制定具體生育保險(xiǎn)就醫(yī)和待遇支付經(jīng)辦規(guī)程。
《管理辦法》適用范圍為生育保險(xiǎn)參保職工在生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)的就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的管理，以及參保職工在生育期間其用人單位和參保職工發(fā)生符合規(guī)定的生育保險(xiǎn)待遇的支付。
四、主要變化
（一）完善辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)后的結(jié)算管理規(guī)定。根據(jù)省政府203號(hào)令第二十五條規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，完善辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)后的結(jié)算規(guī)定，將原江人社發(fā)〔2015〕324號(hào)文第九條中“已在辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算生育醫(yī)療費(fèi)用的參保職工，其未在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算的產(chǎn)前檢查醫(yī)療費(fèi)用和在就醫(yī)確認(rèn)以外的生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或非生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的產(chǎn)前檢查醫(yī)療費(fèi)用，生育保險(xiǎn)基金不予支付（急診、搶救除外）”修改為“在辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)前發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用，以及其他在已辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算以外情形發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用，由參保職工個(gè)人支付后，按我市生育保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)零星報(bào)銷(xiāo)。零星報(bào)銷(xiāo)手續(xù)在生育或終止妊娠后按規(guī)定申請(qǐng)，若直接結(jié)算的生育醫(yī)療費(fèi)用已達(dá)到或超過(guò)相應(yīng)的定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，不可再申請(qǐng)零星報(bào)銷(xiāo)”，修改后的表述嚴(yán)格執(zhí)行省政府203號(hào)令規(guī)定，切實(shí)保障參保職工的生育保險(xiǎn)待遇權(quán)益。
（二）確保與我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定的銜接。原江人社發(fā)〔2015〕324號(hào)文規(guī)定職工未就業(yè)配偶住院生育或終止妊娠的醫(yī)療費(fèi)用，按照我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，就醫(yī)管理辦法統(tǒng)一按照我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。因我市從2018年起實(shí)施醫(yī)保城鄉(xiāng)一體化，根據(jù)《江門(mén)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法》（江府辦〔2017〕47號(hào)）有關(guān)規(guī)定，完善了職工未就業(yè)配偶的待遇標(biāo)準(zhǔn)和就醫(yī)管理表述，修訂了未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診（含市內(nèi)轉(zhuǎn)診）手續(xù)、超時(shí)辦理零星報(bào)銷(xiāo)手續(xù)等情形的待遇支付標(biāo)準(zhǔn)，確保與我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定有效銜接。
（三）新增職工未就業(yè)配偶直接結(jié)算辦法。原江人社發(fā)〔2015〕324號(hào)文第十四條僅規(guī)定了符合條件的職工未就業(yè)配偶發(fā)生生育醫(yī)療費(fèi)用后，在先行墊付后，可以憑有關(guān)資料到參保屬地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理零星報(bào)銷(xiāo)手續(xù)。為了給職工未就業(yè)配偶就醫(yī)結(jié)算提供便利，《管理辦法》新增了職工未就業(yè)配偶可通過(guò)辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)后在選定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算的規(guī)定，即職工未就業(yè)配偶可選擇直接結(jié)算或者零星報(bào)銷(xiāo)兩種方式享受生育醫(yī)療費(fèi)用待遇，其待遇水平相同，落實(shí)國(guó)家和省惠民便民的行政服務(wù)要求。
（四）調(diào)整終止妊娠假期生育津貼支付期限。原江人社發(fā)〔2015〕324號(hào)按照省政府203號(hào)令的規(guī)定，“懷孕未滿(mǎn)4個(gè)月流產(chǎn)的，15天；懷孕滿(mǎn)4個(gè)月流產(chǎn)的，42天”。省政府227號(hào)令規(guī)定“女職工懷孕未滿(mǎn)4個(gè)月終止妊娠的，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見(jiàn)，享受15天至30天產(chǎn)假；懷孕4個(gè)月以上7個(gè)月以下終止妊娠的，享受42天產(chǎn)假；懷孕滿(mǎn)7個(gè)月終止妊娠的，享受75天產(chǎn)假。《廣東省職工生育保險(xiǎn)規(guī)定》對(duì)女職工生育享受生育津貼的產(chǎn)假天數(shù)的規(guī)定與本條第二款規(guī)定不一致的，按照本條第二款規(guī)定執(zhí)行”，因此，《管理辦法》按照省政府227號(hào)令的規(guī)定，并結(jié)合省政府203號(hào)令第十六條“統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定增加生育津貼計(jì)發(fā)項(xiàng)目及期限的，從其規(guī)定”的規(guī)定，對(duì)有關(guān)內(nèi)容進(jìn)行了相應(yīng)的調(diào)整。
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