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      鶴山市共和鎮(zhèn)豪山廚房器具(中國(guó))有限公司“8?30”一般閃燃事故調(diào)查報(bào)告
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        2022年8月30日10時(shí)許,位于鶴山市共和鎮(zhèn)的豪山廚房器具(中國(guó))有限公司發(fā)生一起閃燃傷害致6人受傷的生產(chǎn)安全事故。

        接到事故報(bào)告后,市應(yīng)急管理局、市公安局、共和鎮(zhèn)人民政府分別組織工作人員到事故發(fā)生地了解詳細(xì)情況,通過(guò)電話、傳真和網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng),層級(jí)報(bào)告事故信息。共和鎮(zhèn)人民政府組織人社、維穩(wěn)、司法等部門成立了事故處置工作專班,協(xié)調(diào)處理傷者的醫(yī)療費(fèi)用與事故責(zé)任方的賠償問(wèn)題。

        根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第493號(hào))的有關(guān)規(guī)定,鶴山市應(yīng)急管理局立即請(qǐng)示鶴山市人民政府成立了由市應(yīng)急管理局、市公安局、市總工會(huì)、共和鎮(zhèn)人民政府聯(lián)合組成鶴山市豪山廚房具(中國(guó))有限公司“8?30”灼燙事故調(diào)查組,開展事故調(diào)查工作。后經(jīng)專家分析研判及事故調(diào)查組成員審定,事故名稱更正為鶴山市共和鎮(zhèn)豪山廚房具(中國(guó))有限公司“8?30”一般閃燃事故。因事故涉及人員較多、案情較為復(fù)雜、人員因傷治療、新冠疫情影響等原因,10月17日,事故調(diào)查組依據(jù)規(guī)定,經(jīng)請(qǐng)示市人民政府同意延長(zhǎng)事故調(diào)查期限60日,從10月30日始至12月28日止。

        事故調(diào)查組通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)查取證,經(jīng)深入分析,查清了事故經(jīng)過(guò),查明了事故原因,認(rèn)定了事故性質(zhì),分清了事故責(zé)任,并提出對(duì)有關(guān)責(zé)任人的處理意見,提出防范和整改措施的建議?,F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下:

        一、基本情況

       ?。ㄒ唬┦鹿矢艣r

        事故發(fā)生時(shí)間:2022年8月30日10時(shí)10分

        事故發(fā)生地點(diǎn):豪山廚房具(中國(guó))有限公司噴涂車間新噴涂線噴粉房

        事故單位:豪山廚房具(中國(guó))有限公司

        事故類別:閃燃

        事故傷亡情況:現(xiàn)場(chǎng)6名作業(yè)人員重傷

        事故直接經(jīng)濟(jì)損失:約281萬(wàn)元人民幣

       ?。ǘ┦鹿蕟挝患叭藛T概況

        名稱:豪山廚房具(中國(guó))有限公司(以下簡(jiǎn)稱豪山公司),統(tǒng)一社會(huì)信用代碼:9144070077834164XG,類型:有限責(zé)任公司(外國(guó)法人獨(dú)資),法定代表人:林信開,注冊(cè)資本:650萬(wàn)美元,成立日期:2005年8月12日,住所:鶴山市共和鎮(zhèn)玉堂路23號(hào)(之一至之七),經(jīng)營(yíng)范圍:燃?xì)馄骶呱a(chǎn);家用電器制造;金屬制品修理;非電力家用器具制造;五金產(chǎn)品制造;照明器具制造;模具制造;烘爐、熔爐及電爐制造;家用電器研發(fā);家用電器銷售;家用電器安裝服務(wù);日用電器修理;電器輔件制造;電器輔件銷售;電子產(chǎn)品銷售;家用電器零配件銷售;金屬制品研發(fā);金屬材料制造;金屬制品銷售;塑料制品銷售;互聯(lián)網(wǎng)銷售(除銷售需要許可的商品);技術(shù)服務(wù)、技術(shù)開發(fā)、技術(shù)咨詢、技術(shù)交流、技術(shù)轉(zhuǎn)讓、技術(shù)推廣;企業(yè)管理咨詢(不含投資管理與資產(chǎn)管理);信息咨詢服務(wù)(不含許可類信息咨詢服務(wù));非居住房地產(chǎn)租賃;土地使用權(quán)租賃;貨物進(jìn)出口;技術(shù)進(jìn)出口。截至事故發(fā)生當(dāng)天,豪山公司總?cè)藬?shù)為404人。

        林信開,男,漢族,出生日期:1964年3月15日,是豪山公司法定代表人、主要負(fù)責(zé)人,負(fù)責(zé)豪山公司全面工作。

        林凱芝,男,漢族,出生日期:1967年12月13日,是豪山公司人事行政部經(jīng)理,負(fù)責(zé)人事、行政和外單位對(duì)接等工作,兼管安全生產(chǎn)工作。

        陳立欽,男,漢族,出生日期:1985年2月10日,是噴涂車間組長(zhǎng),現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員、事故中傷者。

        羅兵,男,漢族,出生日期:1979年6月19日,是維修工,現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員、事故中傷者。

        阮光輝,男,瑤族,出生日期:1968年5月27日,是普工,現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員、事故中傷者。

        何明濤,男,瑤族,出生日期:1999年9月20日出生,是普工,現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員、事故中傷者。

        羅勝堂,男,漢族,出生日期:1972年10月21日,是普工,現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員、事故中傷者。

        楊長(zhǎng)好,男,壯族,出生日期:1978年5月18日,是普工,現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員、事故中傷者。

        阮成坡,男,瑤族,出生日期:1986年8月22日出生,是噴涂車間班長(zhǎng),現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員。

        劉波,男,漢族,出生日期:1998年1月26日出生,是普工,現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員。

       ?。ㄈ┥媸聠挝缓腿藛T之間關(guān)系

        豪山公司與事故中的傷者陳立欽、羅兵、阮光輝、何明濤、羅勝堂、楊長(zhǎng)好分別簽訂了勞動(dòng)合同,該6名人員為豪山公司的正式員工。

       ?。ㄋ模┦鹿拾l(fā)生部位概況

        事故發(fā)生部位為噴粉房,噴粉房是噴涂車間內(nèi)新噴涂線的其中一個(gè)工藝部位,噴粉房長(zhǎng)2.8米,寬2.2米,高2.5米。噴粉房采用的工藝是靜電噴涂,其粉塵的二次回收系統(tǒng)包括1臺(tái)旋風(fēng)除塵裝置和1臺(tái)濾芯除塵裝置,二者串聯(lián)使用,濾芯除塵裝置上方設(shè)置有引風(fēng)電機(jī)。(如下圖所示)

        (五)涉事粉塵概況

        名稱:熱固性粉末涂料,外觀:黑色粉末,經(jīng)國(guó)家化學(xué)品及制品安全質(zhì)量檢驗(yàn)檢測(cè)中心對(duì)檢測(cè)項(xiàng)目“粉塵可爆性判定”的檢測(cè),結(jié)論為:在溫度為20℃,相對(duì)濕度為45~56%的檢測(cè)環(huán)境下,該粉塵云狀態(tài)“可爆”。

       ?。┦鹿拾l(fā)生經(jīng)過(guò)和救援情況

        2022年8月30日8時(shí)許,噴涂車間組長(zhǎng)陳立欽安排班長(zhǎng)阮成坡組織人員到噴涂車間新噴涂線噴粉房旁的濾芯除塵裝置對(duì)損壞的引風(fēng)電機(jī)進(jìn)行拆卸。班長(zhǎng)阮成坡隨后和普工劉波前往噴粉房旁的濾芯除塵裝置頂部對(duì)引風(fēng)電機(jī)進(jìn)行拆卸,后用吊繩和手動(dòng)葫蘆把拆卸下來(lái)的引風(fēng)電機(jī)移動(dòng)至濾芯除塵裝置頂部邊緣。班長(zhǎng)阮成坡在濾芯除塵裝置頂部扶著引風(fēng)電機(jī),普工劉波站在濾芯除塵裝置和噴粉房之間的墻上整理吊繩。隨后普工羅勝堂、何明濤、楊長(zhǎng)好、阮光輝、維修工羅兵和組長(zhǎng)陳立欽共6人陸續(xù)上到噴粉房頂協(xié)助吊搬引風(fēng)電機(jī),組長(zhǎng)陳立欽、維修工羅兵、普工羅勝堂三人扶著人字梯,普工何明濤在人字梯上將吊繩繞過(guò)濾芯除塵裝置頂部的橫梁上,普工楊長(zhǎng)好和阮光輝在一旁協(xié)助拉住吊繩吊搬引風(fēng)電機(jī)。

        10時(shí)10分51秒,組長(zhǎng)陳立欽等六人所在的噴粉房頂塌陷,現(xiàn)場(chǎng)揚(yáng)起粉塵云并發(fā)生閃燃,10時(shí)10分54秒,閃燃結(jié)束。班長(zhǎng)阮成坡、普工劉波等人立即到達(dá)事故發(fā)生位置將受傷人員扶出,并撥打120急救電話,組長(zhǎng)陳立欽等六名現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員身穿的化纖工服被燒爛,皮膚不同程度燒傷,陳立欽、羅兵、阮光輝、何明濤先行乘坐公司車輛前往醫(yī)院,羅勝堂和楊長(zhǎng)好因有骨折傷,救護(hù)車到達(dá)后將兩人送往醫(yī)院治療。

       ?。ㄆ撸┤藛T傷亡情況

        根據(jù)《事故傷害損失工作日標(biāo)準(zhǔn)》(GB/T15499-1995)、《企業(yè)職工傷亡事故分類》(GB 6441-86)及江門市人民醫(yī)院、江門市五邑中醫(yī)院等出具的6位傷者的出院記錄,本次事故造成6人重傷,具體情況如下表。

      序號(hào)

       姓名

       受傷情況

      損失工作日

      受傷級(jí)別

        1

      陳立欽

        1.全身多處大面積燒傷50%(淺Ⅱ度20%,深Ⅱ度25%,Ⅲ度5%);2.吸入性損傷(中度);3.雙肺挫傷;4.腰2、3左側(cè)橫突骨折;5.頭皮血腫。

        2321

       重傷

        2

       羅兵

        1.全身多處燒傷60%(淺Ⅱ度20%,深Ⅱ度30%,Ⅲ度10%);2.吸入性損傷(輕度)。

        3000

       重傷

        3

      阮光輝

        1.全身多處燒傷30%(淺Ⅱ度18%,深Ⅱ度10%,Ⅲ度2%);2.右肩胛骨骨折;3.右手皮膚軟組織挫裂傷;4.肺挫傷并感染;5.蛛網(wǎng)膜下腔出血。

        877

       重傷

        4

      何明濤

        1.全身多處燒傷60%(淺Ⅱ度17%,深Ⅱ度36%,Ⅲ度7%);2.吸入性損傷(輕度)。

        3000

       重傷

        5

      羅勝堂

        1.全身多處燒傷50%(淺Ⅱ度15%,深Ⅱ度30%,Ⅲ度5%);2.右側(cè)顳枕部硬膜外血腫;3.左側(cè)顳葉腦挫裂傷伴顱內(nèi)血腫;4.蛛網(wǎng)膜下腔出血;5.右側(cè)顳部少量氣顱;6.右側(cè)顳骨骨折;7.右側(cè)乳突積液(血);8.雙肺肺挫傷;9.右側(cè)多發(fā)肋骨骨折;10.右側(cè)胸腔積液;11.右足軟組織挫傷;12.低蛋白血癥;13.高血壓病2級(jí) 高危;14.左額顳部慢性硬膜下血腫。

        3051

       重傷

        6

      楊長(zhǎng)好

        1.全身多處燒傷(淺Ⅱ°~深Ⅱ°,20%);2.左側(cè)股骨粗隆間粉碎性骨折;3.左橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折;4.脂肪肝;5.右側(cè)第7肋骨陳舊性骨折。

       515

       重傷

        注:根據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故分類》(GB 6441-86),重傷指損失工作日等于和超過(guò)l05日的失能傷害。

        二、事故現(xiàn)場(chǎng)勘查情況

        1、事故發(fā)生的噴涂車間

        2、事故發(fā)生的噴粉房


        3、塌陷的噴粉房頂和損壞的燈具  

        4、事故現(xiàn)場(chǎng)積聚的粉塵和吊搬的引風(fēng)電機(jī)


        5、事故發(fā)生時(shí)的監(jiān)控錄像 

       三、事故原因及性質(zhì)  

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        6名作業(yè)人員同時(shí)站立在高度為2.5米的噴粉房頂,進(jìn)行高處作業(yè)但未采取佩戴安全帽、系安全繩等安全防護(hù)措施,“巖棉夾心板”房頂承受不住壓力,發(fā)生坍塌,坍塌導(dǎo)致室內(nèi)照明電源線斷裂,斷裂的瞬間產(chǎn)生火花引燃揚(yáng)起的可爆性粉塵云,發(fā)生持續(xù)時(shí)間約3秒的閃燃,6名作業(yè)人員在墜落的同時(shí)被燒傷。

       ?。ǘ╅g接原因

        豪山公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位,本單位全員安全生產(chǎn)責(zé)任制不完善;安全管理機(jī)構(gòu)不健全,未配備專職安全生產(chǎn)管理人員;安全管理制度不完善,未建立粉塵防爆安全管理制度,未建立粉塵清掃制度;主要負(fù)責(zé)人未組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃;未組織建立并落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制;未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作,未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患;未組織制定并實(shí)施本單位的生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案;對(duì)本公司靜電噴涂粉末的燃爆特性不了解,未組織對(duì)涉及粉塵防爆的生產(chǎn)、設(shè)備、安全管理等有關(guān)負(fù)責(zé)人和粉塵作業(yè)崗位等相關(guān)從業(yè)人員進(jìn)行粉塵防爆專項(xiàng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn);未對(duì)本企業(yè)的涉爆粉塵進(jìn)行辨識(shí)評(píng)估;靜電噴涂線不符合防火防爆的要求;安全生產(chǎn)管理人員未定期開展粉塵清掃并形成記錄;對(duì)粉塵爆炸危險(xiǎn)場(chǎng)所設(shè)備設(shè)施或者除塵系統(tǒng)的檢修維修作業(yè),未實(shí)行專項(xiàng)作業(yè)審批;作業(yè)前,未進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí),未制定專項(xiàng)方案。

       ?。ㄈ┦鹿市再|(zhì)

        經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,鶴山市共和鎮(zhèn)豪山廚房具(中國(guó))有限公司“8?30”閃燃一般事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

        四、事故責(zé)任認(rèn)定以及對(duì)事故責(zé)任者的處理建議

        為吸取事故教訓(xùn),教育、懲戒有關(guān)責(zé)任單位和人員,根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院第493號(hào)令)等法律法規(guī)的相關(guān)規(guī)定,事故調(diào)查組對(duì)鶴山市共和鎮(zhèn)豪山廚房具(中國(guó))有限公司“8?30”閃燃一般事故的責(zé)任認(rèn)定及對(duì)有關(guān)責(zé)任單位和人員的處理建議如下:

        (一)對(duì)豪山公司的處理建議

        豪山公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位,本單位全員安全生產(chǎn)責(zé)任制不完善;安全管理機(jī)構(gòu)不健全,未配備專職安全生產(chǎn)管理人員;安全管理制度不完善,未建立粉塵防爆安全管理制度,未建立粉塵清掃制度;對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任,建議市應(yīng)急管理局依法給予豪山公司行政處罰。

        (二)對(duì)豪山公司主要負(fù)責(zé)人林信開的處理建議

        林信開作為公司法定代表人、主要負(fù)責(zé)人,未組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃;未組織建立并落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制;未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作,未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患;未組織制定并實(shí)施本單位的生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案;對(duì)本公司靜電噴涂粉末的燃爆特性不了解,未組織對(duì)涉及粉塵防爆的生產(chǎn)、設(shè)備、安全管理等有關(guān)負(fù)責(zé)人和粉塵作業(yè)崗位等相關(guān)從業(yè)人員進(jìn)行粉塵防爆專項(xiàng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn);未對(duì)本企業(yè)的涉爆粉塵進(jìn)行辨識(shí)評(píng)估;靜電噴涂線不符合防火防爆的要求;對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議市應(yīng)急管理局依法給予豪山公司主要負(fù)責(zé)人林信開行政處罰。

        (三)對(duì)豪山公司人事行政部經(jīng)理林凱芝的處理建議

        林凱芝作為公司兼職安全生產(chǎn)管理人員,未定期開展粉塵清掃并形成記錄;對(duì)粉塵爆炸危險(xiǎn)場(chǎng)所設(shè)備設(shè)施或者除塵系統(tǒng)的檢修維修作業(yè),未實(shí)行專項(xiàng)作業(yè)審批;作業(yè)前,未進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí),未制定專項(xiàng)方案;未落實(shí)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管,未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患,安全生產(chǎn)管理工作不到位,對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議豪山公司按照企業(yè)內(nèi)部管理制度對(duì)其給予處分,并將處分情況報(bào)市應(yīng)急管理局附案。

        (四)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員陳立欽、羅兵、阮光輝、何明濤、羅勝堂、楊長(zhǎng)好和阮成坡、劉波的處理建議

        現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行吊拉的8名作業(yè)人員明知未具備高處作業(yè)資格,且無(wú)安全生產(chǎn)管理人員監(jiān)護(hù)的情形下未采取佩戴安全帽、系安全繩等安全防護(hù)措施冒險(xiǎn)進(jìn)行高處作業(yè),在作業(yè)過(guò)程中導(dǎo)致事故發(fā)生,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。建議豪山公司按照企業(yè)內(nèi)部管理制度對(duì)其給予處分,并將處分情況報(bào)市應(yīng)急管理局附案。

        五、事故防范和整改措施建議

        1、豪山公司應(yīng)認(rèn)真吸取本次事故的深刻教訓(xùn),牢固樹立安全發(fā)展理念,把保護(hù)從業(yè)人員的生命安全放在首位。要建立健全本單位全員安全生產(chǎn)責(zé)任制度,完善本單位安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)制度,制定并實(shí)施安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃,將企業(yè)涉及的各類安全風(fēng)險(xiǎn)因素納入培訓(xùn)中,確保人員熟悉崗位所涉及的危險(xiǎn)特性。要全面開展本單位的安全生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)、隱患排查治理工作,發(fā)現(xiàn)隱患及時(shí)采取有效措施解決,確保安全生產(chǎn)。

        2、各鎮(zhèn)(街)應(yīng)加強(qiáng)屬地監(jiān)管,要舉一反三對(duì)轄內(nèi)涉噴粉、噴漆企業(yè)開展安全生產(chǎn)大檢查,重點(diǎn)檢查粉塵防爆安全生產(chǎn)責(zé)任制和相關(guān)安全管理制度的建立和落實(shí)情況,粉塵爆炸風(fēng)險(xiǎn)清單和辨識(shí)管控信息檔案,粉塵爆炸事故隱患排查治理臺(tái)賬,粉塵清理和處置記錄,粉塵防爆專項(xiàng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)記錄,粉塵爆炸危險(xiǎn)場(chǎng)所檢修、維修、動(dòng)火等作業(yè)安全管理情況,安全設(shè)備定期維護(hù)保養(yǎng)、檢測(cè)或者檢查情況,應(yīng)急預(yù)案的制定、演練情況等內(nèi)容,加大監(jiān)督檢查力度,杜絕類似事故的再次發(fā)生。

        鶴山市共和鎮(zhèn)豪山廚房具(中國(guó))有限公司

        “8?30”閃燃一般事故調(diào)查組

        2022年12月15日