圖解：江門市職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險分類保障實施方案
解讀文本：江門市職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險分類保障實施方案
江府辦〔2021〕14號
JMFG2021005
各市（區(qū)）人民政府，市政府各部門、有關(guān)事業(yè)單位，中直、省直駐江門有關(guān)單位：
現(xiàn)將《江門市職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險分類保障實施方案》印發(fā)給你們，請貫徹執(zhí)行。執(zhí)行過程中遇到問題，請徑向市醫(yī)保局反映。
江門市人民政府辦公室
2021年6月28日
江門市職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險分類保障實施方案
為貫徹落實《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》精神，進(jìn)一步完善我市醫(yī)療保障制度體系，做好職工和城鄉(xiāng)居民分類保障，結(jié)合我市實際，制定本實施方案。
一、總體要求
按照“職工和城鄉(xiāng)居民分類保障，待遇與繳費掛鉤，基金分別建賬、分賬核算”以及“盡力而為、量力而行，實事求是確定保障范圍和標(biāo)準(zhǔn)”等改革目標(biāo)、原則制定本實施方案。
二、主要任務(wù)
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1.基本醫(yī)療保險制度。江門市基本醫(yī)療保險制度由職工基本醫(yī)療保險（含生育保險，以下簡稱職工醫(yī)保）和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱居民醫(yī)保）構(gòu)成。
?。?）職工醫(yī)保。職工醫(yī)保包括住院、普通門診、門診特定病種、大病保險等待遇，并設(shè)置個人賬戶。參加職工醫(yī)保的人群范圍包括：一是本市行政區(qū)域內(nèi)所有企業(yè)、國家機關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位和有雇工的個體工商戶（含中央、省和其他外地駐本市單位，以下簡稱用人單位）及其所屬全部員工（含有雇工的個體工商戶業(yè)主，以下簡稱職工），以及其達(dá)到法定退休年齡或退休的人員（以下簡稱職工退休人員）；二是在本市領(lǐng)取失業(yè)保險金期間的失業(yè)人員（以下簡稱失業(yè)人員）；三是本市戶籍的靈活就業(yè)人員、在我市靈活就業(yè)且已辦理港澳臺居民居住證的港澳臺居民以及未在用人單位以職工身份參加基本醫(yī)療保險的本市戶籍的非全日制從業(yè)人員（以下簡稱靈活就業(yè)人員）；四是在本市注冊登記的無雇工的個體工商戶（以下簡稱無雇工的個體工商戶）。
?。?）居民醫(yī)保。居民醫(yī)保包括住院、普通門診、門診特定病種、大病保險等待遇。參加居民醫(yī)保的人群范圍包括：一是本市戶籍的未就業(yè)城鄉(xiāng)居民；二是非本市戶籍的本市各類全日制普通高等院校（含高職、民辦高校、獨立學(xué)院）本?？茖W(xué)生和研究生（含港、澳、臺、華僑學(xué)生）、中職技校（含民辦中職技校）和中、小學(xué)接受全日制教育的學(xué)生，以及幼兒園、托兒所兒童；三是在本市參加社會保險的異地務(wù)工人員的學(xué)齡前子女（含新生兒）；四是持我市居民居住證（含港澳臺居民居住證）的人員。
2.大病保險制度。江門市大病保險通過引入市場機制，在基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進(jìn)一步保障。大病保險按照市級統(tǒng)籌的原則，實行籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、招標(biāo)方式、保險賠付、資金管理“五統(tǒng)一”。大病保險保障對象為我市職工醫(yī)保和居民醫(yī)保參保人員，分別建立職工大病保險和居民大病保險，由市政府統(tǒng)一委托市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)為全市參保人員集體向承辦大病保險商業(yè)保險機構(gòu)投保，大病保險結(jié)算與基本醫(yī)療保險結(jié)算同步，并采用“一單式”結(jié)算。大病保險資金主要用于支付大病保險規(guī)定的費用，其中，居民大病保險資金按年度決算報表中的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金收支表城鄉(xiāng)醫(yī)?；饌€人繳費和財政補助的收入之和，乘以大病保險保費籌資比例計算；職工大病保險資金按年度決算報表中的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金收支表職工醫(yī)?；饌€人繳費和單位繳費的收入之和，乘以大病保險保費籌資比例計算。有關(guān)政策規(guī)定對我市大病保險承保服務(wù)合同有調(diào)整的，按承保服務(wù)合同的約定，由服務(wù)合同簽訂方以簽訂補充協(xié)議的方式明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。
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1.職工醫(yī)保繳費政策。
（1）職工醫(yī)保繳費主體和方式。職工參加職工醫(yī)保由用人單位和職工個人共同繳費；失業(yè)人員領(lǐng)取失業(yè)保險金期間在失業(yè)保險關(guān)系所在地參加職工醫(yī)保的，其參保費用從失業(yè)保險基金中支付；靈活就業(yè)人員和無雇工的個體工商戶參加職工醫(yī)保的，其參保費用由個人全額繳納；職工退休人員參加職工醫(yī)保的，可選擇在本市職工基本養(yǎng)老保險金中逐月代扣代繳或一次性補足差額繳費年限參保費用。
（2）職工醫(yī)保繳費標(biāo)準(zhǔn)。職工醫(yī)保繳費標(biāo)準(zhǔn)按繳費基數(shù)乘以繳費費率計算月繳費金額，具體標(biāo)準(zhǔn)如下：
繳費基數(shù)。參加職工醫(yī)保的用人單位繳費基數(shù)為本單位職工繳費工資總額，職工個人繳費基數(shù)為本人工資收入。以省公布的我市上上年度城鎮(zhèn)非私營單位就業(yè)人員平均工資和城鎮(zhèn)私營單位就業(yè)人員平均工資加權(quán)計算的全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資（簡稱職工月平均工資），核定個人繳費基數(shù)上下限。上限按照我市職工月平均工資的300%確定，下限按照我市職工月平均工資的60%確定。從2021年7月1日起，最低繳費基數(shù)按3505元執(zhí)行，繳費基數(shù)上限為17565元。職工退休人員、失業(yè)人員、靈活就業(yè)人員、無雇工的個體工商戶按最低繳費基數(shù)繳費。
繳費費率。用人單位職工繳費費率合計為8.0%，其中用人單位基本醫(yī)療保險費率為5.5%，生育保險為0.5%，職工個人為2.0%。失業(yè)人員、靈活就業(yè)人員和無雇工的個體工商戶達(dá)到法定退休年齡前繳費費率為7.5%，達(dá)到法定退休年齡后繳費費率為5.5%。職工退休人員累計繳費未達(dá)到規(guī)定最低繳費年限，若其未領(lǐng)取職工基本養(yǎng)老保險金且不選擇一次性補繳的，基本醫(yī)療保險繳費費率為7.5%，并享受在職標(biāo)準(zhǔn)基本醫(yī)療保險待遇。
（3）最低繳費年限。2018年1月1日前參加過我市職工醫(yī)保的參保人，其退休后可終身享受醫(yī)保待遇的最低累計繳費年限為20年；2018年1月1日后（含1月1日）在我市首次參加職工醫(yī)保的參保人，其最低累計繳費年限為25年。
累計繳費年限達(dá)到規(guī)定最低累計繳費年限（符合關(guān)系轉(zhuǎn)移條件的參保職工需同時在我市實際累計繳費年限滿10年）并退休的，可終身享受醫(yī)保待遇。退役軍人服現(xiàn)役年限視同職工基本醫(yī)療保險繳費年限，與入伍前和退出現(xiàn)役后參加職工基本醫(yī)療保險的繳費年限合并計算。
2.居民醫(yī)保繳費政策。
?。?）居民醫(yī)保繳費主體和方式。城鄉(xiāng)居民參保人參加居民醫(yī)保，實行個人繳費和政府財政補助相結(jié)合。其中，本市戶籍的特困供養(yǎng)人員、最低生活保障對象、原建檔立卡貧困人員、低收入家庭成員、重度殘疾人、精神和智力殘疾人、困境兒童（含低保和低收入家庭兒童、特困供養(yǎng)兒童、孤兒、艾滋病病毒感染兒童、殘疾兒童、重病兒童）、符合條件的困難退役軍人優(yōu)撫對象等困難城鄉(xiāng)居民參加我市居民醫(yī)保的，由政府給予全額資助，個人免繳費。
對計生優(yōu)待戶（農(nóng)村獨生子女戶和純生二女結(jié)扎戶）的補助辦法按各市（區(qū)）原規(guī)定執(zhí)行。如今后有新規(guī)定的，按新規(guī)定執(zhí)行。
?。?）居民醫(yī)保繳費標(biāo)準(zhǔn)。居民醫(yī)保個人繳費實行定額繳費機制，在提高我市居民醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，逐步提高個人繳費標(biāo)準(zhǔn)，并與財政補助調(diào)整幅度相適應(yīng)。其中2021年個人繳費標(biāo)準(zhǔn)為每人每年336元，之后每年根據(jù)不低于國家和省規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整并公布。當(dāng)國家和省規(guī)定的個人繳費標(biāo)準(zhǔn)高于我市規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)時，按國家和省規(guī)定執(zhí)行。財政補助標(biāo)準(zhǔn)按國家和省規(guī)定執(zhí)行。參加居民醫(yī)保不計算累計繳費年限。
3.規(guī)范參保繳費管理。
以自然年度（每年1月1日至12月31日）為一個基本醫(yī)療保險年度。
（1）職工醫(yī)保繳費辦法。參加職工醫(yī)保的用人單位和職工、失業(yè)人員（失業(yè)人員由當(dāng)?shù)厣绫＝?jīng)辦機構(gòu)逐月托收并按時向稅務(wù)部門支付）、靈活就業(yè)人員（在戶籍所在地或港澳臺居民居住地參加職工醫(yī)保）、無雇工的個體工商戶（在工商營業(yè)執(zhí)照上登記的經(jīng)營場所所在地參加職工醫(yī)保）向?qū)俚囟悇?wù)部門逐月進(jìn)行申報和繳費。用人單位和職工從繳費次月1日起享受待遇，失業(yè)人員從領(lǐng)取失業(yè)保險金之日的當(dāng)月1日起享受待遇，靈活就業(yè)人員、無雇工的個體工商戶從繳費的3個月后（即第4個月1日起）按規(guī)定享受待遇（個人賬戶根據(jù)繳費或補繳情況逐月劃入）。參加職工醫(yī)保的參保人從停止繳費次月1日起停止享受待遇。
?。?）居民醫(yī)保繳費辦法。居民醫(yī)保參保人在每年12月31日前，分別向戶籍、居住地、學(xué)校所在地或異地務(wù)工人員參保所在地指定的社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理參保登記和繳費核定，并向征收服務(wù)機構(gòu)一次性繳納下一年度全年的醫(yī)療保險費（具體繳費時間為每年9月1日至12月31日集中參保繳費），新年度中途原則上不退費，并享受繳費對應(yīng)年度的待遇。新生兒從出生次月1日起，6個月內(nèi)參加居民醫(yī)保的，從其出生之日起享受待遇，但新生兒享受跨年待遇的，應(yīng)同時繳納兩年的基本醫(yī)療保險費；6個月后參加居民醫(yī)保的，從參保繳費成功次月1日起享受待遇。
本市戶籍和在本市參保異地務(wù)工人員的新生兒、當(dāng)年本市新入學(xué)或轉(zhuǎn)學(xué)的非本市戶籍在校生、當(dāng)年本市戶籍就業(yè)轉(zhuǎn)失業(yè)人員（含跨年按規(guī)定領(lǐng)取完失業(yè)保險金人員）、當(dāng)年本市戶籍職工退休人員、當(dāng)年本市戶籍退役軍人、刑釋人員和戶籍新遷入人員、未參保的本市戶籍困難城鄉(xiāng)居民、當(dāng)年申領(lǐng)我市居住證（含港澳臺居民居住證）的人員等特定城鄉(xiāng)居民，可年度內(nèi)中途參加居民醫(yī)保，并按規(guī)定的全年繳費標(biāo)準(zhǔn)繳費，從參保繳費成功次月1日起享受待遇。其中困難城鄉(xiāng)居民實行“先登記參保、后補助繳費”，自完成參保登記、做好身份標(biāo)識之日起即可享受醫(yī)保待遇。
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我市醫(yī)保待遇包括住院待遇、普通門診待遇、門診特定病種待遇、個人賬戶待遇、大病保險待遇等。本實施方案中提及的其他支付情形醫(yī)療機構(gòu)包括以下情形：異地轉(zhuǎn)診人員轉(zhuǎn)診（復(fù)診）備案到市外定點醫(yī)療機構(gòu)就診、急診人員因急診和搶救到市外醫(yī)療機構(gòu)就診、急診人員因急診和搶救在市內(nèi)非定點醫(yī)療機構(gòu)就診、門診特定病種人員到市外定點醫(yī)療機構(gòu)就診等情形。
1.住院待遇支付政策。
?。?）職工醫(yī)保住院待遇。
住院基金支付比例。住院基金支付比例分別為一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)93%，二級定點醫(yī)療機構(gòu)90%，三級定點醫(yī)療機構(gòu)83%，其他支付情形醫(yī)療機構(gòu)64%。職工退休人員在上述住院基金支付比例基礎(chǔ)上提高3個百分點。
起付標(biāo)準(zhǔn)。起付標(biāo)準(zhǔn)分別為一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)500元，二級定點醫(yī)療機構(gòu)600元，三級定點醫(yī)療機構(gòu)900元，其他支付情形醫(yī)療機構(gòu)1500元。在二、三級定點醫(yī)療機構(gòu)住院的參保人向家庭病床定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診并建立家庭病床的，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。職工退休人員在上述起付標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上降低100元。
年度最高支付限額?；饘β毠めt(yī)保參保人在基本醫(yī)療保險年度內(nèi)累計最高支付限額為職工月平均工資乘以12個月的8倍左右。2021年7月1日起，職工醫(yī)保年度內(nèi)累計最高支付限額為56萬元。
?。?）居民醫(yī)保住院待遇。
住院基金支付比例。住院基金支付比例分別為一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)85%，二級定點醫(yī)療機構(gòu)80%，三級定點醫(yī)療機構(gòu)65%，其他支付情形醫(yī)療機構(gòu)40%。
起付標(biāo)準(zhǔn)。起付標(biāo)準(zhǔn)分別為一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)500元，二級定點醫(yī)療機構(gòu)600元，三級定點醫(yī)療機構(gòu)900元，其他支付情形醫(yī)療機構(gòu)1500元。在二、三級定點醫(yī)療機構(gòu)住院的參保人向家庭病床定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診并建立家庭病床的，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。
年度最高支付限額?；饘用襻t(yī)保參保人在基本醫(yī)療保險年度內(nèi)累計最高支付限額為上上年度江門市城鄉(xiāng)居民年人均可支配收入的8倍左右。2021年7月1日起，居民醫(yī)保年度內(nèi)累計最高支付限額為30萬元。
參加居民醫(yī)保的特困供養(yǎng)人員住院可以享受零起付標(biāo)準(zhǔn)，在一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)住院，基金支付比例提高10個百分點。
2.普通門診待遇支付政策。
?。?）職工醫(yī)保普通門診待遇。職工醫(yī)保參保人在選定一家基層定點醫(yī)療機構(gòu)的基礎(chǔ)上，可再選擇一家非基層定點醫(yī)療機構(gòu)作為其普通門診就醫(yī)的定點醫(yī)療機構(gòu)（簡稱其他選定醫(yī)療機構(gòu)）。職工醫(yī)保參保人增加門診選點后，基層選定醫(yī)療機構(gòu)基金支付比例為70%；經(jīng)基層選定醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診后30日內(nèi)在其他選定醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，基金支付比例為60%；未經(jīng)轉(zhuǎn)診直接到其他選定醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，基金支付比例為50%；最高支付限額按基層選定醫(yī)療機構(gòu)和其他選定醫(yī)療機構(gòu)兩個限額分別享受待遇，基層選定醫(yī)療機構(gòu)和其他選定醫(yī)療機構(gòu)每人每月最高支付限額為50元和40元，當(dāng)月累計未達(dá)到最高支付限額，可結(jié)轉(zhuǎn)到下月使用；當(dāng)年累計未達(dá)到最高支付限額，不能跨年度使用。
?。?）居民醫(yī)保普通門診待遇。參保人在選定的基層定點醫(yī)療機構(gòu)普通門診就醫(yī)，基金支付比例為70%，累計每人每年支付最高限額為240元。當(dāng)年累計未達(dá)到最高支付限額，不能結(jié)轉(zhuǎn)下年度使用。
3.門診特定病種待遇。
我市門診特定病種待遇不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。參保人可以在符合條件的定點醫(yī)療機構(gòu)申請門診特定病種待遇和就診。參保人申請（含年審）門診特定病種時，由定點醫(yī)療機構(gòu)審核確認(rèn)并上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)備案，自辦理備案之日起享受相應(yīng)待遇。我市門診特定病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和待遇享受有效期統(tǒng)一按《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于廣東省基本醫(yī)療保險門診特定病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)（試行）的通知》（粵醫(yī)保函〔2020〕483號）規(guī)定執(zhí)行，在《廣東省基本醫(yī)療保險門診特定病種管理辦法》（粵醫(yī)保規(guī)〔2020〕4號）實施前我市原已開展但不在省規(guī)定范圍內(nèi)的門診特定病種，準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和待遇享受有效期按我市原有規(guī)定執(zhí)行。
?。?）職工醫(yī)保門診特定病種待遇。一類門診特定病種按住院費用結(jié)算方式由基金按規(guī)定支付。二類、三類、四類門診特定病種本市一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)基金支付比例為84%，本市其他定點醫(yī)療機構(gòu)基金支付比例為80%，其他支付情形醫(yī)療機構(gòu)基金支付比例為72%。
（2）居民醫(yī)保門診特定病種待遇。一類門診特定病種按住院費用結(jié)算方式由基金按規(guī)定支付。二類、三類、四類門診特定病種本市一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)基金支付比例為70%，本市其他定點醫(yī)療機構(gòu)基金支付比例為50%，其他支付情形醫(yī)療機構(gòu)基金支付比例為30%。
?。?）門診特定病種具體病種范圍和基金累計支付限額詳見附件。
4.職工醫(yī)保個人賬戶政策。落實國家和省改革職工醫(yī)保個人賬戶的相關(guān)規(guī)定，合理調(diào)整職工醫(yī)保個人賬戶劃入比例。在國家和省未有新規(guī)定前，繼續(xù)按江門市基本醫(yī)療保險管理辦法規(guī)定執(zhí)行。
5.大病保險支付政策。
（1）職工大病保險。
支付范圍。大病保險資金用于支付參保人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用情況下，需個人負(fù)擔(dān)的符合基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費用（下稱范圍內(nèi)醫(yī)療費用），即在醫(yī)保年度內(nèi)，參保人住院（含納入住院標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算的特定病種）基本醫(yī)療保險住院最高支付限額以下的累計自付費用（不含自費和起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的費用）和基本醫(yī)療保險住院最高支付限額以上的范圍內(nèi)醫(yī)療費用（兩項費用以下簡稱自付醫(yī)療費用）。大病保險基本用藥范圍、診療項目支付范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施支付范圍、定點服務(wù)機構(gòu)管理、參保人就醫(yī)管理、待遇支付（含先行支付）管理等辦法統(tǒng)一按我市基本醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
起付標(biāo)準(zhǔn)。參保人個人年度累計自付部分的住院醫(yī)療費用達(dá)到起付標(biāo)準(zhǔn)后，納入大病保險保障范圍。大病保險的起付標(biāo)準(zhǔn)原則上按照上上年度江門市城鄉(xiāng)居民年人均可支配收入的50%確定。2021年7月1日起大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)為5000元。
保障水平。大病保險年度內(nèi)累計最高支付限額為24萬元。大病保險具體支付辦法如下：
參保人在本市定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上、20萬元（含20萬元）以內(nèi)的年度累計自付醫(yī)療費用（不含自費和起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的費用），由大病保險支付85%。參保人超過20萬元以上的年度累計自付醫(yī)療費用，由大病保險支付90%。
參保人在其他支付情形醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的費用，大病保險支付比例在上述比例的基礎(chǔ)上降低10個百分點。
?。?）居民大病保險。
支付范圍。大病保險資金用于支付參保人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用情況下，需個人負(fù)擔(dān)的符合基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費用（下稱范圍內(nèi)醫(yī)療費用），即在醫(yī)保年度內(nèi)，參保人住院（含納入住院標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算的特定病種）基本醫(yī)療保險住院最高支付限額以下的累計自付費用（不含自費和起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的費用）和基本醫(yī)療保險住院最高支付限額以上的范圍內(nèi)醫(yī)療費用（兩項費用以下簡稱自付醫(yī)療費用）。大病保險基本用藥范圍、診療項目支付范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施支付范圍、定點服務(wù)機構(gòu)管理、參保人就醫(yī)管理、待遇支付（含先行支付）管理等辦法統(tǒng)一按我市基本醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
起付標(biāo)準(zhǔn)。參保人個人年度累計自付部分的住院醫(yī)療費用達(dá)到起付標(biāo)準(zhǔn)后，納入大病保險保障范圍。大病保險的起付標(biāo)準(zhǔn)原則上按照上上年度江門市城鄉(xiāng)居民年人均可支配收入的50%確定。2021年7月1日起大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)為1萬元，其中，原建檔立卡的貧困人員、最低生活保障對象的大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)降低70%，即3000元；特困供養(yǎng)人員的大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)降低80%，即2000元。
保障水平。大病保險年度內(nèi)累計最高支付限額為24萬元，原建檔立卡的貧困人員、最低生活保障對象和特困供養(yǎng)人員不設(shè)最高支付限額。大病保險具體支付辦法如下：
參保人在本市定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上、12萬元（含12萬元）以內(nèi)的年度累計自付醫(yī)療費用（不含自費和起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的費用），由大病保險支付60%；原建檔立卡的貧困人員、最低生活保障對象超過起付標(biāo)準(zhǔn)30%以上、12萬元（含12萬元）以內(nèi)的年度累計自付醫(yī)療費用，由大病保險支付70%；特困供養(yǎng)人員超過起付標(biāo)準(zhǔn)20%以上、12萬元（含12萬元）以內(nèi)的年度累計自付醫(yī)療費用，由大病保險支付80%。
參保人在本市定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的超過12萬元以上的年度累計自付醫(yī)療費用，由大病保險支付70%；原建檔立卡的貧困人員、最低生活保障對象超過12萬元以上的年度累計自付醫(yī)療費用，由大病保險支付80%；特困供養(yǎng)人員超過12萬元以上的年度累計自付醫(yī)療費用，由大病保險支付90%。
參保人在其他支付情形醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的費用，大病保險支付比例在上述比例的基礎(chǔ)上降低10個百分點。
（四）基金管理。
建立職工醫(yī)?；鸷途用襻t(yī)?；?，按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，納入市社?；鹭斦艚y(tǒng)一管理，并按居民醫(yī)保和職工醫(yī)保進(jìn)行分賬核算。
各級財政補助資金應(yīng)納入當(dāng)?shù)啬甓蓉斦A(yù)算安排?；踞t(yī)療保險的預(yù)算按國家有關(guān)規(guī)定分別制定。按國家、省有關(guān)規(guī)定統(tǒng)計口徑分別對應(yīng)進(jìn)行基金統(tǒng)計。
基本醫(yī)療保險基金以地級市為統(tǒng)籌單位，統(tǒng)一組織并實施基金預(yù)決算。基本醫(yī)療保險基金實行統(tǒng)一管理、分賬核算、基金收繳和待遇給付分級負(fù)責(zé)、基金缺口分級負(fù)擔(dān)的市級統(tǒng)籌管理模式。
?。ㄎ澹┓?wù)管理。
1.目錄管理。江門市基本醫(yī)療保險用藥范圍統(tǒng)一按廣東省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄的規(guī)定執(zhí)行。使用“乙類目錄”的藥品所發(fā)生的費用，先由參保人個人支付10%的費用，再按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付。個人支付部分不納入基本醫(yī)療保險報銷范圍。
基本醫(yī)療保險診療項目按國家和省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。基本醫(yī)療保險基金支付部分費用的診療項目，由參保人按規(guī)定比例支付部分費用后，再按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付，個人支付部分不納入基本醫(yī)療保險報銷范圍。
基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍主要包括住院床位費。參保人住院期間的實際床位費低于基本醫(yī)療保險住院床位費支付標(biāo)準(zhǔn)的，由基本醫(yī)療保險基金按床位費據(jù)實支付；高于基本醫(yī)療保險住院床位費支付標(biāo)準(zhǔn)的，在支付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的費用，由基本醫(yī)療保險基金按規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)支付，超出部分由參保人自付，個人自付部分不納入基本醫(yī)療保險報銷范圍。
2.協(xié)議管理。建立定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店協(xié)議管理制度，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)、藥品經(jīng)營單位簽訂服務(wù)協(xié)議，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。
3.支付方式管理。江門市基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用結(jié)算根據(jù)收支所屬年度嚴(yán)格按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”原則，結(jié)合基金收支預(yù)算管理，實施總額控制，實行以按病種分值付費為主，按平均定額付費、按人頭付費、按日均限額付費、按項目付費相結(jié)合的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，建立合理適度的“結(jié)余留用、超支分擔(dān)”的激勵約束機制，強化基金預(yù)算及安全監(jiān)管制度，進(jìn)一步加強我市醫(yī)保基金使用管理，促進(jìn)分級診療政策體系不斷完善，確?；鸢踩沙掷m(xù)運行，實現(xiàn)基金“收支平衡，略有結(jié)余”的目標(biāo)。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療費用結(jié)算，實行定點醫(yī)療機構(gòu)屬地結(jié)算的原則，即由定點醫(yī)療機構(gòu)所在地的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與其結(jié)算醫(yī)療費用。
?。┬畔⑾到y(tǒng)。
市醫(yī)保局負(fù)責(zé)推廣普及醫(yī)保電子憑證，實現(xiàn)參保人持醫(yī)保電子憑證參保繳費、就醫(yī)購藥、自助查詢等，并按照省的統(tǒng)一部署推進(jìn)醫(yī)療保障信息化建設(shè)。市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、市衛(wèi)生健康局、市政務(wù)服務(wù)數(shù)據(jù)管理局負(fù)責(zé)按本實施方案規(guī)定，進(jìn)一步完善職工醫(yī)保和居民醫(yī)保信息系統(tǒng)，實現(xiàn)醫(yī)療保險直接結(jié)算，做到“一單式”清算。
三、實施步驟
江門市職工和城鄉(xiāng)居民分類保障工作分步組織實施，具體工作實施步驟如下：
（一）啟動宣傳階段（2021年7月底前）。
1.落實待遇給付銜接和待遇標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整。各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按照本方案規(guī)定的待遇標(biāo)準(zhǔn)支付各項待遇，做好各項調(diào)整后的待遇支付銜接工作（2021年7月1日起）。
2.調(diào)整和完善信息管理系統(tǒng)。市醫(yī)保局、市衛(wèi)生健康局、市政務(wù)服務(wù)數(shù)據(jù)管理局、市社保局調(diào)整和完善職工醫(yī)保和居民醫(yī)保社保信息管理系統(tǒng)和區(qū)域衛(wèi)生平臺，所需資金納入市信息化建設(shè)經(jīng)費；各定點醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定向?qū)俚蒯t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)報送相關(guān)結(jié)算數(shù)據(jù)，并做好醫(yī)院信息系統(tǒng)的完善和改造，確保醫(yī)保直接結(jié)算的正常運行（2021年7月底前）。
3.強化政策宣傳解讀。市醫(yī)保局牽頭，相關(guān)部門共同配合，組織指導(dǎo)各市（區(qū)）做好江門市職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險分類保障實施方案政策解讀和宣傳工作（2021年7月底前）。
（二）實施鞏固階段（2021年8月1日至2021年12月31日）。
1.繼續(xù)加大宣傳力度。各市（區(qū)）繼續(xù)做好江門市職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險分類保障實施方案政策解讀和宣傳工作。市醫(yī)保局牽頭完善相關(guān)醫(yī)保待遇保障政策（2021年12月底前）。
2.全面完成居民醫(yī)保參保發(fā)動工作。各級醫(yī)保、稅務(wù)、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按照本方案規(guī)定的繳費標(biāo)準(zhǔn)、開展時間和原參保工作要求開展并全面完成2022年度居民醫(yī)保集中參保宣傳發(fā)動工作（2021年12月底前）。
?。ㄈ┥罨嵘A段（2022年1月1日起）。
1.深化醫(yī)療保障制度改革。繼續(xù)按照《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》精神和省的統(tǒng)一部署，繼續(xù)完善我市醫(yī)療保障制度體系，堅持和完善覆蓋全民、依法參加的基本醫(yī)療保險制度和政策體系（2022年1月1日起）。
2.完善籌資分擔(dān)和調(diào)整機制。完善醫(yī)?；I資機制，實行籌資標(biāo)準(zhǔn)動態(tài)調(diào)整，探索建立與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平和居民人均可支配收入相掛鉤的繳費政策。均衡個人、用人單位、政府三方籌資繳費責(zé)任，確保醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)平穩(wěn)運行（2022年1月1日起）。
3.落實基本醫(yī)療保險待遇清單。根據(jù)省的統(tǒng)一要求，落實醫(yī)療保險待遇清單制度，實施公平適度保障，嚴(yán)格執(zhí)行國家規(guī)定的基本支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)，糾正過度保障和保障不足問題（2022年1月1日起）。
四、工作要求
（一）加強組織領(lǐng)導(dǎo)。各市（區(qū)）、各相關(guān)部門要高度重視，深刻認(rèn)識做好我市基本醫(yī)療保險分類保障的重大意義，加強組織領(lǐng)導(dǎo)，健全工作機制，采取有效措施，嚴(yán)格按照國家、省和市的統(tǒng)一部署，認(rèn)真落實工作責(zé)任，將推進(jìn)落實基本醫(yī)療保險分類保障工作納入全面深化改革重點任務(wù)，確保改革工作平穩(wěn)順利實施。
?。ǘ娀块T聯(lián)動。各市（區(qū)）要結(jié)合本地實際，建立協(xié)同工作機制，明確責(zé)任主體，抓好各項工作落實。醫(yī)保部門要牽頭協(xié)調(diào)財政、民政、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、稅務(wù)、政務(wù)服務(wù)數(shù)據(jù)管理、社保等部門，嚴(yán)格按照各自職責(zé)，明確分工，落實責(zé)任，形成合力，協(xié)同推進(jìn)深化醫(yī)療保障制度改革。
?。ㄈ┘哟笮麄髁Χ?。大力宣傳醫(yī)療保障政策，通過多種途徑，準(zhǔn)確、全面、客觀宣傳基本醫(yī)療保險改革工作，及時做好政策解讀和服務(wù)宣傳，積極回應(yīng)社會關(guān)切，合理引導(dǎo)社會預(yù)期，努力營造良好社會氛圍。
五、本方案從2021年7月1日起實施，有效期5年?！督T市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)江門市基本醫(yī)療保險城鄉(xiāng)一體化改革方案的通知》（江府辦〔2017〕20號）從2021年7月1日起廢止。此前規(guī)定與本實施方案不一致的，以本實施方案為準(zhǔn)。生育保險待遇標(biāo)準(zhǔn)按我市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
市醫(yī)保局會同市財政局、市稅務(wù)局、市衛(wèi)生健康局等部門可根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平以及基金收支等實際情況，對基本醫(yī)療保險籌資標(biāo)準(zhǔn)和待遇標(biāo)準(zhǔn)以及其他相關(guān)事項等提出調(diào)整意見，報市政府批準(zhǔn)后公布執(zhí)行。國家和省對醫(yī)療保障政策有新規(guī)定的，按新規(guī)定執(zhí)行。
附件：1.江門市職工基本醫(yī)療保險待遇標(biāo)準(zhǔn)
2.江門市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇標(biāo)準(zhǔn)
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