2018年3月9日13時35分，鶴山市古勞鎮(zhèn)古勞機磚廠發(fā)生一起機械傷害致一人死亡的生產安全事故。
市安全監(jiān)管局接報后，立即核實情況并層級報告事故信息。根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）的有關規(guī)定，3月12日，鶴山市人民政府成立了由市安全監(jiān)管局、市公安局、市總工會聯合組成的鶴山市古勞鎮(zhèn)古勞機磚廠 “3?9”機械傷害一般事故調查組（以下簡稱“事故調查組”），并邀請鶴山市人民檢察院派員參加了事故調查工作。
事故調查組通過現場勘察、調查取證、深入分析，查清了事故經過，查明了原因，認定了事故性質，分清了事故責任，并提出了對有關責任人的處理意見和防范措施建議。現將有關情況報告如下：
一、事故發(fā)生經過
2018年3月初，鶴山市古勞鎮(zhèn)古勞機磚廠農歷春節(jié)假期結束后，逐步恢復生產經營，工人開始回廠上崗作業(yè)。
2018年3月9日下午，發(fā)酵缸的混合物料完成發(fā)酵，敲缸工人陳鵬獨自一人進行放料和攪拌作業(yè)。陳鵬使用鐵錘敲擊發(fā)酵釜缸體，使缸體內的物料能順暢下放至傳送帶，傳送帶將物料送入二號攪拌機內，經攪拌打散后的物料，通過二次傳送帶輸送至二層工作平臺的打磚機投料口，再由梁茂榮將物料投入打磚機，打出灰砂磚磚胚，再經過煅燒然后制成成品磚。
13時35分，陳鵬在進行敲缸作業(yè)的過程中，隨手將錘子放置于在運行中的輸送帶上，迅速被傳送至二號攪拌機內，陳鵬急忙走到攪拌機，直接俯身越過無防護欄的攪拌缸體，欲撿拾敲回缸體內的錘子，瞬間被高速運轉的攪拌頁拉扯進攪拌機內。位于打磚機二層工作平臺的梁茂榮此時正在作業(yè)，突然發(fā)現傳送帶出現陳鵬使用的敲缸鐵錘子和鞋子，覺得陳鵬出了意外，馬上從二層工作平臺跑下來，發(fā)現陳鵬的身體被卷進二號攪拌機內，就立即關停攪拌機，跑去辦公室電話向當班的生產現場負責人曾盛堅報告事故。
隨后，接報后的曾盛堅趕到事故現場，看到陳鵬身體被夾在二號攪拌機內部，就立即撥打120急救電話呼叫救援，隨后撥打磚廠另外一名負責人劉釗應的電話報告事故。
隨后，在外就餐的另外幾名磚廠負責人關良生、劉釗應、曾國全、曾成信、何廣明等趕回磚廠。與此同時，120醫(yī)療救護人員趕到現場，確認陳鵬已經當場死亡，市公安局古勞鎮(zhèn)派出所民警隨后趕至，對事故現場進行圍蔽保護。
二、事故現場處置及善后工作情況
接報后，市公安局、市安全監(jiān)管局和古勞鎮(zhèn)人民政府第一時間派員趕至事發(fā)現場，采取對事故現場警戒圍蔽、責令事故單位立即停產、對在場人員實施留置詢問等措施，迅速核實死者的基本情況和了解事故發(fā)生概況。掌握情況后，立即依法層級將事故情況報告市委值班室、市府應急辦等部門，通過信息網絡公布事故概況，實施有效的輿情管理。
市公安局法醫(yī)對事故中死者進行檢驗，證實符合機械傷害的死亡條件。
古勞鎮(zhèn)人民政府組織維穩(wěn)、司法、勞動、安監(jiān)等部門成立事故工作組，指導和協調開展事故善后處置工作。
3月10日，事故中死者的家屬與鶴山市古勞鎮(zhèn)古勞機磚廠就事故賠償事宜經過協商，達成意見一致，雙方于3月11日簽訂《協議書》，目前，賠償款項和善后工作已落實到位。
三、事故基本情況
（一）事故時間：2018年3月9日13時35分
（二）事故地點：鶴山市古勞鎮(zhèn)古勞機磚廠二號攪拌機
（三）事故類別：機械傷害
（四）傷亡人數：1人死亡
（五）直接經濟損失：105萬元
四、事故原因分析
（一）直接原因
1、敲缸作業(yè)工人陳鵬缺乏安全意識，未按規(guī)定關停設備，盲目進入高速運行中的攪拌機內部撿拾工具，導致事故發(fā)生；
2、事發(fā)的二號攪拌機和傳送帶的傳動、轉軸部位無防護罩或防護欄；傳送帶兩端未按規(guī)范設置急停開關；設備整體布局不合理，攪拌和傳送操作崗位坑洞多，無防護網，造成陳鵬的安全空間不足，導致事故發(fā)生。
（二）間接原因
1、鶴山市古勞鎮(zhèn)古勞機磚廠安全管理機制不健全，生產設備、設施無安全投入、維護保養(yǎng)記錄；
2、鶴山市古勞鎮(zhèn)古勞機磚廠主要負責人只作口頭分工，無安排專職人員負責日常安全檢查和勞動監(jiān)護工作，作業(yè)現場缺乏安全防范和監(jiān)護措施；
3、鶴山市古勞鎮(zhèn)古勞機磚廠未依據“節(jié)后復產”專項行動的要求，對陳鵬等從業(yè)人員無開展安全生產教育培訓和考核，廠內從業(yè)人員業(yè)務普遍不具備必要的安全生產知識和風險防范意識。
五、事故性質
經事故調查組調查，根據事故原因分析，認定鶴山市古勞鎮(zhèn)古勞機磚廠“3·9”機械傷害致一人死亡事故是一起一般生產安全責任事故。
六、事故責任分析及處理意見
為吸取事故教訓，教育、懲誡有關責任單位和人員，根據《中華人民共和國安全生產法》等法律法規(guī)和規(guī)章制度的相關規(guī)定，事故調查組對鶴山市古勞鎮(zhèn)古勞機磚廠“3·9”機械傷害一般事故的責任認定及對有關責任單位和人員的處理建議如下：
（一）鶴山市古勞鎮(zhèn)古勞機磚廠
作為生產經營單位，未對從業(yè)人員進行安全生產教育和培訓，未健全生產安全事故隱患排查治理制度，未采取技術、管理措施，未及時發(fā)現并消除事故隱患，對此次事故的發(fā)生負有主要責任，其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條和第三十八條的規(guī)定，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條規(guī)定，建議鶴山市安全監(jiān)管局依法給予鶴山市古勞鎮(zhèn)古勞機磚廠行政處罰。
（二）關良生
作為鶴山市古勞鎮(zhèn)古勞機磚廠經營者和主要負責人，未依法履行安全生產法定職責，未組織制定本單位安全生產規(guī)章制度和操作規(guī)程，未組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃，未督促、檢查本單位的安全生產工作，未及時消除生產安全事故隱患，對此次事故的發(fā)生負有主要責任，建議鶴山市安全監(jiān)管局依據《中華人民共和國安全生產法》相關規(guī)定，給予關良生行政處罰。
（三）何廣明
作為鶴山市古勞鎮(zhèn)古勞機磚廠廠長和安全生產直接負責人，未依法履行安全生產法定職責，未組織制定本單位安全生產規(guī)章制度和操作規(guī)程，未組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃，未督促、檢查本單位的安全生產工作，未及時消除生產安全事故隱患，對此次事故的發(fā)生負有主要責任，建議鶴山市古勞鎮(zhèn)古勞機磚廠給予何廣明行政處分，報鶴山市安全生產監(jiān)督管理局備案。
（四）曾盛堅
作為鶴山市古勞鎮(zhèn)古勞機磚廠股東、安全生產管理人員，以及當班的生產經營負責人，未依法履行安全生產法定職責，未組織擬定本單位安全生產規(guī)章制度和操作規(guī)程，未組織擬定和參與實施本單位安全生產教育和培訓，未檢查本單位的安全生產狀況，未及時消除生產安全事故隱患，對此次事故的發(fā)生負有主要責任，建議鶴山市古勞鎮(zhèn)古勞機磚廠給予曾盛堅行政處分，報鶴山市安全生產監(jiān)督管理局備案。
（五）陳 鵬
作為鶴山市古勞鎮(zhèn)古勞機磚廠從業(yè)人員，個人勞動安全意識淡薄，盲目冒險進入機械危險區(qū)域，對此次事故的發(fā)生負有主要責任，鑒于陳鵬在此次事故中已經死亡，建議免予追究責任。
（六）劉釗應、曾國全、曾成信
作為鶴山市古勞鎮(zhèn)古勞機磚廠股東和生產經營負責人，未依法履行安全生產法定職責，未組織制定本單位安全生產規(guī)章制度和操作規(guī)程，未組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃，未督促、檢查本單位的安全生產工作，未及時消除生產安全事故隱患，對此次事故的發(fā)生負有次要責任，建議鶴山市古勞鎮(zhèn)古勞機磚廠給予劉釗應、曾國全、曾成信行政處分，報鶴山市安全生產監(jiān)督管理局備案。
七、防范措施建議
（一）鶴山市古勞鎮(zhèn)古勞機磚廠要認真吸取本次事故教訓，應建立健全的安全管理機構，建立層次分明、分工明確、力量充足的專職安全管理隊伍，建立和完善具有針對性和可操作性的安全生產規(guī)章制度，由專人負責嚴格執(zhí)行。建議鶴山市古勞鎮(zhèn)古勞機磚廠針對安全規(guī)章制度、安全操作規(guī)程、機械安全設備設施等內容，開展全廠的安全事故隱患大排查和大整改，單位主要負責人和安全管理人員應接受再教育再培訓，并開展全員安全意識和安全操作技能的培訓教育和考核，確保勞動安全。
（二）負有安全監(jiān)管職責的部門、屬地人民政府和街道辦應嚴格督促轄區(qū)內的生產經營單位，進一步落實日常事故隱患排查和治理工作，確保事故隱患整治工作要做到肯投入、有人跟、懂排查、必到位。建議負有安全監(jiān)管職責的部門、屬地人民政府和街道辦應當加強對轄區(qū)內企業(yè)有關不落實安全生產主體職責、不履行安全生產法定義務等違法違規(guī)行為的排查和整治，加大監(jiān)督和指導的力度，從嚴治理，確保落實事故隱患閉環(huán)管理，預防各類事故的發(fā)生。
（三）各鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處和負有安全監(jiān)管職責的部門，應依托各類安全生產專項整治行動，進一步深化執(zhí)法行動，認真查找轄區(qū)內的安全治理盲點和難點，用強有力的行政處罰和強制措施，突出處理一批反面案例，警醒和教育生產經營單位依法落實安全法定職責和落實各項事故防控措施。各屬地政府、街道辦和各職能部門應根據行業(yè)（領域）的特點，結合重點防護期、節(jié)假日、災害天氣等關鍵時期，加強建檔監(jiān)督、安全指導和執(zhí)法監(jiān)察，對此次事故同類型的行業(yè)（領域）內企業(yè)進行全面排查，特別是私人和鎮(zhèn)村出租土地和物業(yè)的企業(yè)，對發(fā)現存在違規(guī)用地、違規(guī)建設、落后淘汰工藝、不符合安全、環(huán)保、消防等條件的生產經營單位，要堅決予以打擊查處，對需要關閉取締的單位，應提請市人民政府和有關職責部門，堅決依法關閉取締。
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